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学术研讨
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栾绍余1,刘兆玉2,卢再鸣2,林爱军2,王心田1,杨波1

(1.抚顺市第二医院放射科,辽宁 抚顺;2.中国医科大学第二临床学院放射科,辽宁 沈阳)

﹝摘要﹞目的:评价聚乙烯醇(PVA)颗粒超选择栓塞子宫动脉治疗症状性子宫肌瘤的临床疗效。方法:对28例症状性子宫肌瘤患者行选择性髂内动脉造影,了解子宫动脉近端开口及走行,用PVA颗粒与表柔比星混悬剂超选择栓塞双侧子宫动脉,随访3-12个月,观察栓后症状缓解情况及子宫与肌瘤体积缩小程度。结果:栓塞技术成功率100%,全部病例症状改善率92.8%,其中月经完全恢复正常占88%,下腹部、腰腿胀痛80%消失,轻中度贫血全部恢复正常,重度贫血明显改善。栓后3、6、12个月瘤体平均缩小47.2%,61.7%,78.4%,有3例粘膜下小肌瘤完全消失;无1例出现严重并发症。结论:PVA颗粒超选择栓塞子宫动脉治疗症状性子宫肌瘤临床上安全、有效。

﹝关键词﹞子宫肿瘤;放射学,介入性

﹝中图分类号﹞R737.33;R815

子宫肌瘤是常见的妇科良性肿瘤。子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization,UAE)治疗子宫肌瘤是一项新的治疗技术,文献采用的栓塞剂有碘化油、真丝线段、无水乙醇及白芨颗粒,而直径355~500umPVA颗粒具有永久性、末梢性栓塞的特点,栓塞后侧枝循环不易建立,治疗症状性子宫肌瘤取得了良好的近中期效果。

1 材料与方法

本组28例,均经临床病史、妇检、超声检查、CT或MR确诊为子宫肌瘤,年龄28~49岁,平均37.5岁。临床表现为月经量增多25例,下腹部或腰腿胀痛20例,伴轻度贫血6例,中度贫血3例,重度贫血1例;盆腔脏器(膀胱、直肠)压迫症状6例。多发性肌瘤15例,单发性13例。壁间肌瘤21例,粘膜下肌瘤7例。

28例患者均采用Seldinger技术,行经皮右侧股动脉穿刺两侧子宫动脉插管,将4F Cobra导管尖端分别插入双侧髂内动脉造影,了解子宫动脉开口、走行及供血情况,然后超选择插入子宫动脉,再次造影其为肌瘤供血动脉后,经导管注入PVA颗粒表柔比星混悬剂。PVA颗粒直径为355~500um,总量为100~125mg;表比柔星10~20mg,平均14mg,用量依肌瘤大小及血供程度而定,栓塞子宫动脉至血流变缓慢,回撤导管于髂内动脉再次造影,子宫肌瘤无染色为目的,了解栓塞程度。

所以患者均于栓后3个月、6个月、12个月复查超声及妇科检查,掌握肌瘤大小及子宫体积改变,观察症状改善情况。

2 结果

2.1 血管造影表现

28例患者髂内动脉造影表现为双侧子宫动脉向肌瘤供血,且以同侧动脉供血为主。动脉期,子宫动脉增粗、迂曲,远端螺旋状改变,分出许多小分支在瘤体周围形成血管网,瘤体内毛细血管增生。实质期,同侧大部分瘤体均匀染色,静脉期显示静脉回流。

2.2 症状改善

全部病例中26例症状有不同程度改善,另2例未改善,均是肌瘤最大径超过10cm,栓后行妇科手术治疗。25例经血过多或经期延长的病例22例(88%)月经完全恢复正常,另3例经血亦显著减少,无闭经现象,20例下腹部、腰腿胀痛的病例,16例(80%)胀痛消失,4例缓解。轻度贫血6例血红蛋白恢复正常,4例中重度贫血明显改善。有压迫症状6例中3例显著减轻,2例症状消失,1例无变化。

2.3 栓塞前后子宫及其肌瘤体积变化

子宫动脉栓塞治疗后,患者均以上述时间内行超声或MR检查所示子宫及其肌瘤体积呈进行性缩小,见表1,其中栓后3~6个月发生明显缩小,而栓后12个月肌瘤体积平均缩小78.4%,子宫体积平均缩小56.6%。栓塞后详细比较见表1。


2.4 术后反应及并发症

28例患者栓塞后均出现程度不同的下腹胀痛,使用普通镇痛剂可改善症状,疼痛持续一周者16例,两周者12例。栓后第二天出现低热21例,恶心呕吐6例。阴道少量流血3例,均发生在栓后1~3天,未经处理自行恢复正常。7例粘膜下肌瘤,有3例最大直径3cn以下小肌瘤脱出脱落至宫颈或阴道内排出体外,其中2例为多发肌瘤。另有1例最大直径6cm,脱出于宫腔内成带蒂肌瘤,失去了血液供应,安全地经阴道内摘除。


3 讨论

症状性子宫肌瘤因月经量多,经期延长影响育龄妇女日常生活,严重时出现头昏、全身乏力等与贫血有关的症状,肌瘤巨大时导致尿频、便意和腰腹痛等压迫症状,盆腔充血、淤血造成阴道分泌物增多和痛经。激素治疗疗效不肯定,易导致体内激素紊乱,而手术创伤大,肌瘤剔除术复发率高,子宫切除术难以为患者所接受。经子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤因其创伤小,疗效佳越来越为多数子宫肌瘤患者所接受。

病例选择:首先必须无碘过敏,无严重出血倾向,无严重心、肝、肾疾病。有月经量过多,经期延长及严重痛经和局部压迫等症状,药物治疗无效或复发不原手术切除,但要求介入治疗的子宫肌瘤患者。所有病例均选择生育后绝经前。栓塞时间应选择患者月经干净后3~7天进行。病变部位选择粘膜下、肌壁间的单发和多发肌瘤,浆膜下肌瘤可经腹腔镜下瘤体切除,保存子宫。病变大小应选择最大径10cm以下的患者。本组2例最大径超过10cm的患者,术后出血加重,肌瘤体积增大,后行子宫切除术可能与肌瘤存在子宫动脉以外其他侧枝供血有关。对既往曾有盆腔手术史,应谨慎考虑。

安全性:子宫能产生多种活性物质,并有内分泌功能,参与生殖、生理及病理过程。子宫由子宫动脉、卵巢动脉及阴道动脉供血,同时具有丰富的侧枝循环血管网,而子宫肌瘤的血供只来源于子宫动脉,因此栓塞子宫动脉,不仅能使肌瘤缺血、萎缩,患者临床症状得到改善,而且还能保留子宫,不会造成子宫壁的缺血坏死,维持其正常的生理功能。

作用机理:栓塞剂选择PVA颗粒,作为永久性栓塞剂,在末梢性栓塞过程中,自身化学降解十分缓慢,可造成血管的长期阻塞,不被机体吸收;生物相容性好,不招致严重炎症和异物反应;很少引起血管痉挛。同时可压缩性和再膨胀性优于明胶海绵,有利于栓塞的稳定和彻底。选择直径355~500umPVA,栓塞后侧枝循环不易建立,直径再小引起腹痛剧烈,持续时间较长,直径小于200umPVA,有引起正常子宫组织坏死可能,不易使用,颗粒过大易堵塞导管且栓塞不彻底。表柔比星抗肿瘤是通过抑制肿瘤细胞DNA合成,其局部达到一定浓度可破换血管内皮,使肿瘤血管血栓形成及血管壁坏死。PVA颗粒与表柔比星混悬剂,使肌瘤丰富的血管床广泛闭塞,激发肌瘤缺血坏死而逐渐萎缩变小。子宫肌瘤血供的切断阻止了雌、孕激素进入瘤体,使肌瘤进一步萎缩,子宫动脉栓塞导致子宫供血下降,子宫内膜生长受到抑制,使月经量减少,经期缩短,贫血症状得以纠正。

临床疗效:本组病例取得了良好的近中期效果。有92.6%的患者月经恢复正常或显著减少,盆腔症状多数病例缓解,栓后3个月肌瘤显著缩小达到47.2%,栓后一年则达78.4%,子宫体积缩小56.6%,是肌瘤出现缺血坏死,进行萎缩的间接体现。随访栓后3个月及12个月未见复发者。子宫肌瘤生长与雌激素及其受体有关,PVA栓塞过程中肌瘤的雌激素受体被破坏,可减少复发的机会。本组病例疗效是否优于碘油栓塞疗法,尚需进一步研究。

副反应及并发症:主要副反应为栓塞后综合症,表现为下腹胀痛,均为盆腔痉挛性疼痛,与肌瘤缺血及PVA引起的无菌性炎症有关,合理使用镇痛剂对症治疗,症状均可缓解。栓后第2天出现低热,全部自行消退。3例少量阴道流血,可能与栓塞时处于月经前期有关。因此治疗时间应尽量选择在月经期后几天内。本组病例无一例子子宫坏死及其它严重并发症。

用PVA颗粒进行UAE治疗症状性子宫肌瘤,出血改善,贫血纠正,子宫体积、肌瘤体积显著缩小。因此,PVA颗粒栓塞子宫动脉安全、微创、疗效确切。

 
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