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学术研讨
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301医院介入医学科(介入中心) 副主任、主任医师、教授

   影响肝癌患者生存期的因素主要有肿瘤的分期(肿瘤的大小、数目、远隔转移、血管受侵犯情况)、肝脏基础病变程度(肝储备功能)、重要脏器功能状况、治疗方法的选择等,其中介入治疗技术本身对患者的中远期生存率有一定影响,本节主要讨论经导管肝动脉栓塞化疗( Transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE,或TAE)技术与肝癌患者生存期的关系。
一、单纯动脉内化疗与栓塞化疗
  TACE应用的初期, 由于导管技术不够成熟以及器械方面的限制(如导管过粗、导丝性能不佳等),动脉超选择性插管的成功率较低,肝癌患者行单纯动脉化疗的的比例较高。实践证明,单纯腹腔动脉或肝动脉化疗除了对部分分化较差的肝癌有一定疗效外,多数患者反应较差,不能有效地控制肿瘤生长;而栓塞化疗(栓塞剂与抗癌剂混合)可阻断肿瘤的营养动脉、使肿瘤局部在一定时间内保持高浓度的化疗剂,因而疗效较好。从我们的经验来看,除了患者有绝对禁忌症外,一般应强调行栓塞化疗。
二、选择性与超选择性插管技术
  以往认为,大多数原发性肝癌为富血供型,由于所谓的虹吸效应以及正常肝组织具有清除碘油的能力,经肝固有动脉注入栓塞-化疗剂时主要进入瘤区, 对正常肝组织影响较轻。近年发现,反复多次TACE可诱发肝硬化,或使原本存在的肝硬化加重。
  一般而言,在行栓塞治疗时导管前端应尽可能接近肿瘤的营养动脉,以最大限度地减少对正常肝组织的损伤,为此应注意以下几点:①行栓塞治疗前,造影检查应全面,以了解肿瘤血供的起源、供血动脉数目。②导管不宜过粗:应用直径较粗的导管行超选择插管时可完全阻断肿瘤的营养动脉,使肿瘤血管的虹吸效应丧失,在治疗时,栓塞剂进入瘤区与正常区有近似均等的机会,因而目前主张尽可能用直径较细的导管(直径≤4F);在欧美,同轴微导管技术(直径≤3F)已成为治疗肝肿瘤的常用技术。③选择适当的导丝:导丝过硬或表面粗糙可造成血管内膜剥离,使治疗失败。④合理安排治疗间隔期:过去认为,两次介入治疗之间的间隔为4-5周;目前认为,在患者肝功能情况允许、患者能够承受的情况下,在一次治疗中应尽可能做到使肿瘤灭活,减少治疗次数。
三、化疗药物与栓塞剂的选择
  目前应用于肝癌的化疗药物已多达十余种,国内以丝裂霉素、阿霉素(表阿霉素)、5-FU、卡铂等较常用。以往在与碘油混合时多用丝裂霉素,近年多主张用阿霉素或表阿素,原因在于后者除了具有较强的抗癌作用外,尚有促使瘤区肿瘤血管(也包括正常血管)闭塞的效应。最近日本学者观察了向实验动物的动脉内注入治疗剂量的丝裂霉素、表阿霉素、5-FU、卡铂,发现表阿霉素对血管内皮细胞损伤最明显,其次为卡铂,而其他药物影响较轻。我院病理科纪小龙教授对肝癌TACE后行Ⅱ期切除的标本研究发现,肿瘤呈完全性坏死者,瘤区附近的微小血管均有明显的内膜炎症或呈闭塞改变,肿瘤坏死较少的标本,瘤区及邻近血管的内皮细胞接近正常。以上结果提示:在栓塞肿瘤血管时宜选择对血管内皮细胞损伤较大的抗癌剂(如表阿霉素);用阿霉素系列制剂时硬尽可能避开正常血管。
  关于栓塞剂的选择与用量。目前应用于TACE的栓塞剂有碘油、Ivalon(聚乙烯醇)、微球、明胶海绵、中药制剂等,从我们的经验来看,碘油仍然是首选的栓塞剂。当肿瘤较大、血供特别丰富时,可在碘油内加入PVA或其它微型颗粒;当肿瘤较小(≤5cm)、血供不甚丰富,或多次TACE 后仅残留少许肿瘤血管时,可选用超液化碘油。在应用超液化碘油时应强调超选择插管,因为其可以导致正常肝组织坏死(与粘稠度低、栓塞后侧支血管不易建立有关)。碘油的用量应视肿瘤大小、血供程度、有无动-静脉瘘而定,过去将每次碘油的最大剂量限制在20ml以内以及按1ml/1cm肿瘤直径存在一定片面性, 在我们的病例中,对肿瘤直径超过10cm、血供丰富、无动-静脉瘘及门静脉瘤栓者,碘油用量超过30ml者例数不少、最大剂量大45ml。
四、关于肿瘤的侧支供血
   TACE后肝癌复发的原因有:栓塞不彻底、栓塞后侧枝循环建立及门静脉参与供血,我们认为以前二项为主。预防措施包括:⑴合理安排重复治疗时间:一般前三次的间隔期不宜超过2个月。 ⑵及时发现和处理侧枝循环:当常规肝动脉造影表现与其他影像检查结果不一致或不能解释α-FP再升高时,应疑有其它途径供血, 进一步行包括肠系膜上动脉、膈下动脉、最下肋间动脉、内乳动脉及肾上腺动脉等造影是必要的。⑶与其他治疗(如经皮肝穿注射无水酒精、门脉栓塞及手术切除等)相6结合:复习我院经1~3次TACE后手术切除、病理检查资料发现:除了部分小肝癌可呈完全性坏死外,大多数标本仍存在数量不等的活肿瘤细胞,即便是CT表现为均匀性碘油充填的病例亦是如此,这说明次数有限的TACE难以彻底杀灭肿瘤细胞。
五、其它方面
 ⒈门静脉瘤栓的处理:以往有人认为,门脉瘤栓是肝动脉栓塞的禁忌证,原因在于顾虑栓塞后发生大范围肝组织坏死,目前对这一观点有不同看法。我们在临床实践中观察到:门脉三级以下的瘤栓并不影响TAE的疗效;相反,有些病例由于瘤栓的“门脉自家栓塞”作用,TAE后实际上起到了动脉、门脉联合栓塞的效果, 既肿瘤坏死较彻底。日本学者最近亦报道了类似见解。不伴动-静脉瘘的门脉左、右干瘤栓,若肝功能基本正常,亦应行栓塞治疗,在注入栓塞剂前尽可能将导管插至肿瘤的供血动脉。无侧枝循环形成的门脉主干瘤栓是栓塞的禁忌证,亦行单纯化疗。门静脉主干癌栓主要由肝动脉供血,如果栓塞技术适当,治疗后癌栓内多有碘油积聚,在此基础上、再辅以局部放射治疗,可以大大延长患者的生存期。
 ⒉肝癌合并动-静脉瘘:中晚期肝癌发生率达15%~30%, 既往多主张仅行单纯化疗。我们的处理方法是:对于较小的动-静脉瘘,直接将明胶海绵碎片混入碘油-抗癌剂中行栓塞治疗。较大的动-静脉瘘患者预后不佳,治疗时可先用较大的明胶海绵块或钢丝圈堵塞瘘口、后酌情注入碘油,术后应警惕静脉曲张破裂大出血。
 ⒊预防门脉高压症所致的静脉曲张破裂大出血:最近日本学者报道,生存2 年以上的病例中,近1/3患者的死于静脉曲张破裂大出血。 绝大多数肝癌患者伴有肝硬化、门脉高压,重复多次肝动脉栓塞可以使门脉高压加重,为巩固TAE疗效、延长患者生命,对食管胃底重度静脉曲张者应行经内镜注射硬化剂治疗或经颈静脉途径肝内门体分流术(TIPSS)。

 
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