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学术研讨
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pva和明胶海绵颗粒栓塞剂在临床中的应用摘录
 
       血管瘤是一种良性病变,可在婴幼儿期或青春期被发现。当父母发现宝宝长了血管瘤后,常常忧虑万分,常常到处打听血管瘤会不会继续长大?有什么方法可以治愈?
其实,平常所说的血管瘤不是通常所说的肿瘤,而是血管发育异常的统称。除了皮肤以外,身体其它部位如皮下组织、肌肉、内脏器官(如肝脏、肾脏、肺、大脑)也可发生。
    1995年Waner和Suen在Mulliken和Glowacki分类的基础上,根据病变组织内血管内皮细胞有无增殖特性将血管瘤分成两大类:真性血管瘤和血管发育畸形。目前,这一分类方法已被绝大多数国内外学者认同。
真性血管瘤过去又被称为草莓状血管瘤,现通称儿痛血管瘤,是以血管内皮细胞增殖为特征的胚胎良性肿瘤。在新生儿的发生率为3 %左右,常在新生儿期出现皮肤局部鲜红色、稍隆起的偏平肿物。几个月后进入增生期,一岁左右停止生长进入缓慢消退期,50%的患儿在5岁以内可完全消退。但部分大面积血管瘤即使完全消退后还遗留皮肤松软下垂,色素改变以及浅表瘢痕等。处于真性血管瘤增生期、稳定期的患儿可采用局部注射治疗(我科使用干扰素、平阳霉素碘油乳剂),促使病变进入稳定期,提前进入消退期。
    血管畸形是一组由先天性血管发育异常而引起的疾病。病灶随年龄增长而成比例生长,不会自行消退。血管畸形根据其组织结构分成毛细血管畸形或微静脉畸形,静脉畸形和动静脉畸形。血管畸形的临床表现依病灶所在部位、大小、累及范围而变化。体表部位的血管畸形易破裂,反复大量出血为其特点,如有较大血管破裂,则出血量大,出血迅猛,短期内出现失血性休克。还可并发溃破、出血或继发感染。发生在肌肉、骨骼等深部组织的血管畸形常出现局部软组织肿块,肢体增粗、变形,骨骼破坏、病理性骨折等改变。动静脉畸形可触及血管搏动,闻及血管杂音。
    血管畸形依据不同类型采取相应的治疗。毛细血管畸形即葡萄酒色斑,以选择激光、光动力学和整形外科手术治疗为佳。静脉畸形由大小不等的扩张静脉构成,随着年龄的增长,原扩张的静脉进一步增粗,潜在的畸形静脉开始逐步扩张。经皮穿刺畸形静脉硬化栓塞治疗为其主要治疗方法。较局限的静脉畸形通过1-2次硬化治疗就可以达到很好的疗效。大范围静脉畸形如累及一侧肢体甚至躯干,通过多次硬化治疗也可取得较好的疗效。动静脉畸形主要由扩张的动脉和静脉直接吻合而成。经皮动脉内瘤灶硬化栓塞为其主要治疗方法。硬化栓塞后,畸形血管团(供血动脉、引流静脉)逐渐闭塞、萎缩,能够有效控制病变的发展,甚至达到根治的效果。
    下面介绍一些我科收治的血管畸形病例。
鼻部静脉畸形
    患者,男,14岁。出生后发现鼻部及上唇部肿胀,伴皮肤红斑。随年龄增长,鼻唇部肿胀加重,红斑逐渐扩大。病程期间局部破溃出血1次,流血约200ml。查体:鼻部及上唇部明显肿胀,增大肥厚,局部可见不规则的隆起,两处肿物大小分别为3cm×3cm,质软,表面皮肤暗红,压之不退色,无血管搏动。行经皮穿刺鼻唇部畸形血管硬化栓塞术后,病灶区域红斑消退,鼻唇部肿胀明显减轻。
    分别穿刺鼻、唇部造影,可见增粗、纡曲略呈团状畸形血管团,有多条增粗纡曲之引流静脉,诊为“鼻、唇部静脉畸形”。橡皮筋结扎压迫引流静脉后,缓慢注入博来霉素15mg+LP5ml行畸形血管硬化栓塞术。
 
唇部静脉畸形
    患者,女性,35岁。出生后发现上唇部肿胀,伴皮肤红斑。随年龄增长,唇部肿胀愈发明显。查体:上唇部明显肿胀,增大肥厚,局部可见不规则的隆起,大小分别为4cm×3cm,质软,表面皮肤青紫色血管,无血管搏动(上2图)。行经皮穿刺唇部畸形血管硬化栓塞术,术后4月局部病灶几乎完全消失(下2图)。
 
 
 
颜面部静脉畸形
    患者,女,4岁。2007-4-30。出生4个月时发现右侧颞部肿物,大小如拇指,无疼痛不适。随年龄生长,肿物逐渐增大。期间,在当地医院就诊,诊断为“右颞部海绵状血管瘤”,并行右颞部肿物切除术。术后1年,肿物复发。MRI片:颞下窝及翼腭窝血管畸形。查体:右侧颞颊部肿物,大小约3.5cm×3.0cm×3.0cm,质软,边界不清,无波动感,体位试验(+)。行经皮穿刺颞颊部畸形血管硬化栓塞术后3月,肿物明显缩小。
    经皮穿刺右侧颞颊部病灶造影,可见增粗、纡曲略呈团状畸形血管团,以较快速度向同侧颈外静脉回流,诊为“颞颊部静脉畸形”。透视下缓慢注入平阳霉素8mg+Lp6ml行畸形血管硬化栓塞治疗。
 
球后静脉畸形
    患者,女,31岁,左眼眶肿胀伴眼球突出13年,加重半年。CT检查示:“左眼眶球后占位性病变,考虑眼眶血管瘤”。查体:左眼眶肿胀,眼球突出,结膜稍紫,无分泌物,无血管搏动及杂音。行经皮穿刺眼眶畸形血管硬化术,术后6个月,患者症状消失。
    经皮穿刺左眶内病灶造影,见左眼球后上方及内侧不规则染色,边界清楚,造影剂排空缓慢,术中诊断为“左眼球后静脉血管畸形”。透视下注入平阳霉素4mg+超液化碘油2ml行畸形血管硬化治疗。
    患者,男,33岁,患者自出生后出现右眼眶下陷,伴右眼视力较对侧轻微下降,长时间低头后右眼眶肿胀、突出,以右上睑突出明显,大小约3X5cm。眼部MRI检查提示右眼眶血管畸形。查体:右眼眶上睑部较对侧凹陷,皮肤及睑结膜稍紫,无明显充血,无分泌物,无搏动感,无血管杂音。低头约10秒后右上睑肿胀,表面质软,无明显搏动感,无压痛。行经皮穿刺眼眶畸形血管硬化术,术后6个月,患者症状消失,病灶明显缩小。
    经皮穿刺右眶内病灶造影,见右眼球后方及外侧不规则血管染色,边界清楚,造影剂排空缓慢,术中诊断为“右眼球后静脉血管畸形”。透视下注入平阳霉素4mg+超液化碘油5ml行畸形血管硬化治疗。
颜面部动静脉畸形
    患者,女,29岁,2年前发现左颜面部肿物,大小2X2cm,无红、肿、热、痛,无触压痛,未引起重视。此后肿物逐渐增大。入院前B超检查示:左颜面部7.4X2.5cm大小肿块,血流信号丰富。C T检查提示:左颜面部动静脉畸形。采用畸形血管硬化栓塞术,术后3个月,患者病灶消失,临床痊愈。
左颈外动脉造影示:右颞浅动脉、上颌动脉增粗,并见大量的畸形血管,引流静脉粗大、早显。诊为“右颜面部动静脉畸形”。使用浸泡平阳霉素溶液的明胶海绵、PVA颗粒栓塞,畸形血管消失。术后3个月复查,未发现畸形血管。
    患者,男,28,8岁左右发现右耳部大片状红色斑,右耳肥大,未予诊治。随身体发育病灶逐渐增大,右耳肥大变形。病程期间,右耳局部多次破溃出血。查体:右耳廓肥大、变形,暗红色,右耳廓、右耳根部可扪及血管搏动,闻及血管杂音。采用畸形血管硬化栓塞术,术后患者病灶明显减少,右耳廓缩小。
    右颈外动脉造影示:右耳后动脉、枕动脉增粗,并见大量的畸形血管,引流静脉粗大、早显。诊为“右耳动静脉畸形”。使用浸泡平阳霉素液体的明胶海绵栓塞,畸形血管消失。
胸部静脉畸形
    患者,男,29岁,5年前发现右锁骨上窝肿块,逐渐增大。查体:右锁骨上窝圆形肿物,直径约3cm,质软,边界清,无触痛,无震颤感,无血管杂音。MRI检查示:“右锁骨上窝、胸锁乳突肌后方占位性病变,性质考虑海绵状血管瘤”。采用畸形血管硬化栓塞治疗,术后1年病灶消失。
    经皮穿刺右锁骨上窝病灶造影,见大量粗细不均的畸形静脉。注入平阳霉素超液化碘油乳剂行硬化栓塞治疗。
胸部动静脉畸形
    患者,男,12岁,出生时发现胸前区右侧暗红色斑,大小约3×4cm,压之不退色,未予治疗。随着年龄增长,患儿病灶逐渐增大。查体:胸前区右侧见11×12cm大小的红色斑,隆起于正常皮肤,边界清晰,皮温升高。病变区可触及血管搏动,病灶边缘见少许青紫色血管显示。经2次畸形血管硬化栓塞术,术后病变明显缩小,右耳廓缩小。
右锁骨下动脉造影示:右侧肋颈干和内乳动脉增粗,并见大量的畸形血管,引流静脉粗大、早显。诊为“右胸壁动静脉畸形”。使用浸泡平阳霉素溶液的明胶海绵、PVA颗粒栓塞,畸形血管消失。
 
肝海绵状血管瘤(肝静脉畸形)
    患者,女性,38岁,2007-6-20无明显诱因出现反复发热、腹胀,当地医院B超及CT示肝右叶占位病变,肝右叶脓疡可能性大,未排除血管瘤。我院病理活检诊为:肝海绵状血管瘤。采用血管内硬化栓塞治疗后6个月,病灶缩小至3cm大小。
肝动脉造影示:肝右动脉略有增粗,其中两枝分支动脉早期可见多发血窦,呈“树上挂果”征。随时间的延长,从周边向中心逐渐显示更多的血窦,一直持续至静脉后期,病灶大小约6×4cm。诊为“肝静脉畸形”。超选则性插管至病变供血动脉,注入平阳霉素8mg+超乳化碘油6mL配成碘油化疗乳剂。
 
肺动静脉畸形
    患者,男性,11岁,4-5岁时出现口唇、四肢紫绀,伴轻度的气促,身体体质差,感冒次数增多。随年龄增长,症状逐渐加重。外院CT检查示:左肺下叶后基底段多个高密度小结节,堆积成团,增强扫描示该病灶与肺动静脉强化一致,提示“左肺下叶动静脉畸形”。入院后,经DSA血管造影证实为“左肺下叶动静脉畸形”,采用血管内硬化栓塞治疗,术后患者血氧饱和度恢复正常,缺氧症状消失。
    左肺动脉造影示:左下肺动脉增粗,并见畸形引流血管团,粗大的引流静脉。超选择插管至供血动脉后,采用金属弹簧圈、无水乙醇栓塞,复查病灶消失。
肾动静脉畸形
    患者,男,17岁,2天前无明显诱因出现右侧腰腹部绞痛伴全程肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛。查体:右肾区轻度叩痛,右侧肋脊点有压痛,右侧输尿管行径有深压痛。麦氏点无明显压痛。B超:双肾未见异常。膀胱镜:右输尿管血尿。DSA造影检查:右肾前段动脉一分支增粗,见迂曲扩张的畸形血管,肾静脉早显。诊为“肾动静脉畸形”。超选择插管至供血动脉,注入无水乙醇、PVA颗粒栓塞,术后患者血尿消失。
 
直肠血管畸形
    患儿,男,5岁,1个月时出现便血,色鲜红、量少,不伴粘液,随后症状逐渐加重。外院MRA检查诊为“直肠血管畸形”,给予直肠血管畸形缝合术,术后疗效欠佳。采用血管内硬化栓塞治疗,术后便血停止,3个月复查病灶基本消失。
右髂内动脉造影,显示直肠下动脉增粗,见粗细不均的畸形血管,静脉期见大血窦影。超选择插管至直肠下动脉后,灌注平阳霉素超液化碘油栓塞。
 
会阴部(阴唇、龟头)静脉畸形
    患者,男,11岁,会阴部血管瘤切除术后6年余,尿道出血1年余。B超:检查提示:阴茎海面体血管瘤术后复发。查体:阴茎包皮下可扪及结节状肿物,尿道口见持续性渗血。采用经皮穿刺阴茎畸形血管硬化栓塞术。术后患者尿道口出血停止,3个月后肿物明显缩小。
经皮穿刺阴茎静脉造影示:静脉增粗、纡曲略呈团状畸形血管团,诊为“阴茎静脉畸形”。透视下缓慢注入平阳霉素3mg+LP1ml行病变血管硬化栓塞治疗。
    患者,男,24岁2007-7-20,10余年前偶然发现龟头表面偏右大小约1cm色斑,呈紫色,表面微微隆起,诊为“龟头静脉畸形”。随后病变缓慢增大。查体:龟头偏右粘膜下可见大小约2.5cmX2.0cm紫色斑,表面微隆起,无破溃,无压痛。行经皮龟头畸形血管硬化栓塞术后,病灶消失,局部粘膜色泽恢复正常。
    经皮穿刺龟头静脉造影示:静脉增粗、纡曲略呈团状畸形血管团,诊为“龟头静脉畸形”。透视下缓慢注入平阳霉素6mg+LP5ml行病变血管硬化栓塞治疗。
 
肢体静脉畸形
    患者,女,14岁,7岁时发现右前臂及掌部软组织肿物,逐渐增大。查体:右掌部、前臂软组织肿块,质地软,边界较清,轻度压痛,可见隆起之血管。多普勒超声检查,示右前臂及右手掌部各探及一不均质回声团,大小分别为8×5.2×2.4cm、4.2×3.9×2.0cm,团块内彩色血流信号较丰富,诊为“海绵状血管瘤”。给予2次经皮畸形静脉硬化栓塞治疗,术后5个月,病灶缩小60%。
经皮穿刺右前臂、掌部病灶,造影证实后,注入平阳霉素超液化碘油乳剂行硬化栓塞治疗。
    患者,女,5岁,出生时发现左手第3-4手指掌侧紫色斑。随年龄生长,病灶逐渐蔓延至手指根部及手掌远端,患指增粗、变形。查体:左手第3-4手指增粗、变形,见青紫色血管影,病灶累及左手根部、左手掌远端。病灶区皮温正常,未扪及血管搏动。行经皮畸形静脉硬化栓塞治疗,术后6个月,病灶明显缩小。
    经皮穿刺患指病灶,注入平阳霉素超液化碘油乳剂行硬化栓塞治疗。
    患者,女,24岁,6岁时发现右臀部有6cm×6cm大小血管瘤一个,于当地医院就诊未作特殊治疗。后血管瘤逐渐增大,蔓延至右大腿外侧、膝下缘,未予诊治。因上楼梯不慎摔倒,出现“右股骨病理性骨折”入院。入院后拟行右股骨病理性骨折内固定术,因术中出血难以控制,改行持续骨牵引复位。转入我科时查体:右侧大腿由臀皱褶下缘沿大腿后外侧至膝上转向膝前方,再至膝下膑腱止点处有大面积皮肤青紫色斑块,不突出皮面,皮温无升高。右大腿明显肿胀,右下肢大腿膝上10cm周径较左侧增粗约5cm。MRI示:右大腿肌间血管瘤。经2次经皮血管瘤硬化治疗后,患者右大腿畸形血管明显减少,周径仅较对侧增粗1cm。
    经皮右大腿病灶造影示:右大腿肌间隙见大量不规则的畸形血管。注入平阳霉素超液化碘油硬化栓塞。10个月后,注入无水乙醇超液化碘油硬化治疗。
 
肢体动静脉畸形
    患者,女性,39岁,出生时发现右手小指处有迂曲扩张的青紫色血管,未行治疗。此后右手小指处的畸形血管逐渐增多,蔓延至右手掌、右前臂尺侧,伴右小指、环指增生肥大。儿童时期曾到全国多家医院诊治,诊断为“动静脉瘘”,因瘘口较多,手术难度较大,未予治疗。随后,病灶继续缓慢增多,伴有右手尺侧肢体肥大,活动不便。MRA检查示:右手尺侧见大量迂曲的血管影,以及粗大的供血动脉及引流静脉,诊为“动静脉畸形”。采用生物胶栓塞畸形血管,术后肥大的患指、患肢明显缩小。
    右肱动脉造影示:右侧尺、挠动脉增粗迂曲,大量异常血管团交织呈网状,局部见瘤样扩张,引流静脉粗大。分别超选择插管至尺、挠动脉远端,缓慢注入医用生物胶栓塞,畸形血管基本消失。
 
复杂型静脉畸形
    患者,男,21岁。因“全身多发青紫色软组织团块,阴囊增大20年”担架抬入院。查体:贫血外貌。阴囊呈类球形增大,大小约25×20cm,局部3处破溃口,最大者约3×2cm,阴囊皮肤增厚,变硬,病灶内未触及血管搏动。右下肢增粗、变形,右大腿、臀部、足底见青紫色软组织团块,未扪及血管搏动。心脏增大,心率80次/分,心律齐。MR检查:臀部、右下肢及阴囊、肝脏、脾脏多发性大范围静脉畸形。经多次系统的血管内硬化治疗,患者畸形血管明显减少,阴囊、右下肢形态、大小基本恢复正常,已能从事轻微的体力劳动。
 
鼻咽纤维血管瘤
    鼻咽部纤维血管瘤为一良性无包膜的肿物,具有侵袭性,起源于鼻后腔侧壁,富含无平滑肌组织的血管腔隙和血窦,血供十分丰富。由于肿瘤内血管缺乏收缩功能,故极易出血。14~17岁为高发年龄。    临床表现根据其大小和延伸的方向各异,首发症状常常是鼻衄和鼻塞,头痛、耳鸣亦是常见症状。若肿瘤向眶内、颞下延伸,还可出现突眼、面颞部肿胀、眼运动神经瘫痪等症状。鼻咽镜检查可见鼻腔内分叶状灰红色肿物。手术摘除为其主要治疗方法,但易复发。血管内硬化栓塞可使病灶血管闭塞、消失,达到控制肿瘤出血、抑制肿瘤生长、甚至治愈的目的。
 
Klippel-Trenaunay综合征
    KT综合征包括皮肤毛细血管畸形、软组织和/或骨骼过度增生肥大和静脉曲张。临床上主要表现为葡萄酒色斑(毛细血管畸形);肢体肥大,患肢长于健侧;浅静脉扩张和曲张,胚胎源性静脉(股部和髖部外侧浅静脉)和大静脉畸形。KT综合征目前尚无根治方法。传统的治疗原则主要为对症治疗,症状轻者以非手术保守治疗为主,出现明显症状并影响肢体功能时考虑手术治疗。激光治疗主要针对皮肤毛细血管畸形。目前外科各种手术均旨在依据不同症状和病变部位行保守手术,并无根治的术式。我科自1998年以介入血管内治疗的方法治疗该类患者, 取得较满意疗效。
    患者,女,17岁2007-07-24,出生后发现右小腿后方略肿胀,伴皮肤红斑,局部皮肤隆起。随年龄增长,红斑逐渐向大腿发展,右下肢肿胀愈发明显。期间行外科手术治疗,术后症状无明显改善。查体:右下肢明显增粗,肢体后方见不规则的隆起、静脉曲张和不规则的红癍,右小腿后侧可见长约20cm长手术疤痕,大部愈合良好。
    右股动脉造影示:右侧股深动脉、腘动脉分支增多增粗,末梢分枝迂曲扩张,实质期见散在斑片、点状及囊状血窦显影,及明显增粗纡曲之静脉影,诊为“右下肢KT综合征”。并于供血动脉注入博来霉素15mg + LP6ml碘油乳剂行血管内硬化栓塞治疗。
 
淋巴管瘤
    淋巴管瘤是淋巴管发育畸形所形成的一种良性肿瘤,常见儿童及青少年,好发于舌、唇、颊及颈部,按其临床表现及组织结构可分为毛细管型、海绵状型及囊肿型三类,毛细管型由淋巴管扩张而成,此扩张的淋巴管内含有淋巴液;海绵型者淋巴管扩张更为严重呈多个囊腔状;囊肿型淋巴管瘤则由扩张更加严重的淋巴管构成,其扩张形成多房性较大囊腔,囊腔内充满淋巴液,故此型又称囊状水瘤。传统的观点认为,外科手术为其首选方法。但由于淋巴管瘤呈浸润性生长,手术后易复发或出现淋巴管瘘。近年经皮瘤体穿刺抽吸、硬化治疗取得较大进展,硬化治疗有效率、治愈率可达100%、85%。
    患儿,男,10岁,2006-7-21,1岁时发现右肩部1cm大小的结节状肿物,质软,边界清,局部皮肤色泽正常,无破溃、出血,未予诊治。在随后7年的时期内,病灶无明显变化。9岁时因右肩部外伤,肿块迅速增大至8×6cm,在当地医院行右肩部肿物切除术,病理诊为“淋巴管瘤伴出血”。术后8个月,右肩部肿物复发,并进行性增大。查体:右肩背部肿块,大小约6×3×2cm,质中、边界清,无压痛,按压无缩小,局部皮肤色泽正常,无破溃、出血,皮温高。行右肩部淋巴管瘤硬化治疗后8个月,肿物缩小至2cm。
右肩部肿物穿刺造影,示右肩部肿物内多发囊状显影,诊为“囊状淋巴管榴”。于囊状淋巴管瘤内注入平阳霉素10mg+碘油6ml。 
 
 
 
 
摘自南方医院
http://www.nfjr.org/article.asp?articleid=27
 
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